Muss ich alle Felder im Anamnesebogen ausfüllen?

Pflichtfelder sind mit * markiert. Alle anderen Felder sind freiwillig. Fehlende Angaben können beim Ersttermin mündlich ergänzt werden.

Was passiert nach dem Absenden des Anamnesebogens?

Dmitri Klass wertet den Bogen vor dem Termin persönlich aus. Der Patient erhält eine Bestätigung per E-Mail. Vorhandene Röntgenbilder oder Befundberichte sollten zum Termin mitgebracht werden.

Behandlungsraum der ganzheitlichen Zahnarztpraxis Dmitri Klass in Bad Schwartau

Ihr Anamnesebogen

In Ruhe zu Hause ausfüllen - mehr Zeit für das Wesentliche beim Ersttermin

Neupatienten

Ihr Anamnesebogen für den Ersttermin

Damit wir uns beim Termin voll auf Sie konzentrieren können, bitten wir Sie, diesen Bogen in Ruhe zu Hause auszufüllen. Wir nehmen uns für Ihren Ersttermin 60-90 Minuten Zeit - Ihre Angaben helfen uns, eine präzise Diagnose zu stellen und Ihren maßgeschneiderten Behandlungsplan vorzubereiten.

Sie möchten vorab mehr über unseren Ablauf beim Ersttermin erfahren oder haben Fragen zu häufig gestellten Fragen? Auf diesen Seiten finden Sie alle Antworten.

Lieber zu Hause auf Papier ausfüllen?

Kein Problem - laden Sie den Bogen als PDF herunter, füllen ihn in Ruhe aus und bringen ihn zum Termin mit.

Weitere Aufklärungsbögen und Merkblätter - etwa zur Amalgam-Ausleitung, zu Keramikimplantaten und zur DVT-Aufklärung - finden Sie gesammelt unter Dokumente und Videos.

PDF herunterladen Direkt online ausfüllen

PDF: ~1 MB · A4 · 6 Seiten

Schön, dass Sie zurück sind Wir haben Ihre Daten aus der Schnellanmeldung übernommen. Sie können sie unten gern noch korrigieren oder ergänzen.

Wichtig: Ihre Daten sind sicher Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht (Art. 9 DSGVO). Die Übertragung erfolgt verschlüsselt (TLS). Das automatisch erzeugte PDF an die Praxis ist mit Ihrem Geburtsdatum als Passwort verschlüsselt. Pflichtfelder sind mit * markiert.

1. Persönliche Daten

Anrede *

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Beruf

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefon *

Mobil

E-Mail *

Wie sind Sie versichert? *

Gesetzlich Privat Beihilfe Selbstzahler

Name Ihrer Krankenkasse

5. Anliegen & Behandelnde

Wer behandelt Sie aktuell oder regelmäßig? Und was erwarten Sie sich von Ihrem Termin bei uns?

Hausarzt (Name & Ort)

Zahnärzte (Name & Ort)

Heilpraktiker (Name & Ort)

Was führt Sie zu uns? *

Was erwarten Sie sich von unserer Behandlung?

Woher kennen Sie uns?

6. Wichtige Informationen & Einwilligungen

Wichtige Informationen zum Ersttermin

Unser Bestreben ist es, einen maximalen Nutzen für Ihre Gesundheit zu erzielen. Anders als vielfach angenommen wissen wir heute, dass das Spiel der Gesundheit zu 60-80 % über Zähne und Kiefer entschieden wird.

Eine fundierte ganzheitliche Zahnsanierung erfordert sorgfältige Planung. Die Erstuntersuchung kann bis zu 2 Stunden in Anspruch nehmen und wird individuell je nach Befund gestaltet. Damit ersparen wir Ihnen zwei bis drei Folgetermine und können ab dem nächsten Termin direkt mit der gewünschten Behandlung beginnen.

Leistungen des Ersttermins: Eingehende Untersuchung des Mund-, Kiefer- und Zahnsystems · Parodontal-Untersuchung · Vitalitätsprobe aller Zähne · 2D-Röntgen (OPG) · 3D-DVT inkl. Auswertung & Behandlungsvorschlag · Fotografische Dokumentation · Beurteilung der individuellen Mundhygiene mit anschließender individueller Prophylaxe. Hinweis: Den Schwerpunkt des Ersttermins setzen wir in Absprache mit Ihnen auf Ihre individuelle Situation.

Mögliche Zusatzleistungen: Meridiandiagnostik & Neuraltherapie-Testung · Digitale Kieferabformung · Funktions- und Laboranalyse · Spezielle Immundiagnostik & Blutwerte · Vitamin D3 / LDL-Messung · Oligo Scan / HRV-Messung.

Die finanzielle Investition für die genannten Leistungen beträgt in etwa 300 € bis 900 €. Ca. 5-10 Werktage nach dem Termin erhalten Sie einen Diagnose- und Therapieplan inkl. grober Kalkulation des zeitlichen und finanziellen Aufwandes.

Ihre Anmeldung wird von Dmitri Klass zeitnah ausgewertet (Auswertung Anamnese, Röntgenbilder, Befunde, Labordiagnostik, ggf. Kiefermodell). Für diese ärztlichen Vorableistungen wird eine Pauschale von 250 € erbeten, die anschließend mit den Leistungen des Ersttermins verrechnet wird.

Ich habe die obenstehenden Informationen zum Ersttermin (Kostenrahmen 300-900 €, Anzahlung 250 €) gelesen und bin damit einverstanden. * Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige in die Verarbeitung meiner Daten zur Patientenaufnahme und Behandlungsvorbereitung ein (Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO). * Ich entbinde die Praxis Dmitri Klass von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den von mir benannten Ärzten, Zahnärzten und Heilpraktikern, meiner Krankenkasse bzw. Krankenversicherung und willige ein, dass Unterlagen, Befunde und Röntgenbilder zur Weiterbehandlung zugestellt oder angefordert werden können. Diese Einwilligung ist freiwillig und jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerruflich (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Ich willige in die elektronische Speicherung meiner Daten im Praxisverwaltungssystem ein. Die Daten werden gemäß gesetzlicher Aufbewahrungsfristen (§ 630f BGB, 10 Jahre) behandelt. * Ich bin damit einverstanden, dass mich die Praxis per E-Mail oder Telefon zur Terminabstimmung und Behandlungsnachsorge kontaktieren darf. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner Behandlung Foto- und ggf. Videodokumentationen angefertigt werden, die zur ärztlichen Dokumentation und - nur nach gesonderter Freigabe - auch zur anonymisierten Veröffentlichung oder Information genutzt werden dürfen. Ich bestätige, dass alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. *

Häufige Fragen zum Anamnesebogen

Warum ist der Anamnesebogen so ausführlich?

In unserer ganzheitlichen Praxis betrachten wir Zähne und Kiefer nie isoliert, sondern immer im Zusammenhang mit dem gesamten Organismus. Informationen über Schlaf, Stress, Mikronährstoffe und bisherige Zahnmaterialien helfen uns, beim Ersttermin sofort zielgerichtet vorzugehen - und ersparen Ihnen unnötige Zusatztermine.

Muss ich alle Felder ausfüllen?

Pflichtfelder sind mit * markiert. Alle anderen Felder sind freiwillig - füllen Sie aus, was Ihnen bekannt oder relevant erscheint. Fehlende Angaben können Sie beim Ersttermin mündlich ergänzen.

Was passiert nach dem Absenden?

Dmitri Klass wertet Ihren Bogen vor dem Termin persönlich aus. Sie erhalten eine Bestätigung per E-Mail. Bringen Sie ggf. vorhandene Röntgenbilder oder Befundberichte zum Termin mit. Mehr zum genauen Ablauf beim Ersttermin finden Sie auf unserer Ablauf-Seite.

Sind meine Daten sicher?

Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht (Art. 9 DSGVO) und werden ausschließlich zur Behandlungsvorbereitung genutzt. Die Übertragung erfolgt verschlüsselt (TLS). Weitere Informationen in unserer Datenschutzerklärung.

Ich habe Fragen vor dem Termin - wen kann ich kontaktieren?

Unser Team freut sich über Ihren Anruf: 0451 24 39 7 (Mo-Do 9-17 Uhr, Fr nach Vereinbarung) oder per E-Mail an info@ganzheitlicher-zahnarzt.de. Häufige allgemeine Fragen beantwortet auch unsere FAQ-Seite.

Bereit für ein ehrliches Erstgespräch? Wir nehmen uns Zeit für Sie.

Online anmelden 0451 24 39 7

Ihr nächster Schritt

Vereinbaren Sie Ihren Termin

Wir nehmen uns Zeit für eine ausführliche Beratung. Vereinbaren Sie online einen Termin oder rufen Sie uns direkt an.

Online Anmeldung 0451 24 39 7