Anamnesebogen

In Ruhe zu Hause ausfüllen – Zeit sparen beim Ersttermin

Neupatienten

Ihr Anamnesebogen für den Ersttermin

Damit wir uns beim Termin voll auf Sie konzentrieren können, bitten wir Sie, diesen Bogen in Ruhe zu Hause auszufüllen. Wir nehmen uns für Ihren Ersttermin 60–90 Minuten Zeit — Ihre Angaben helfen uns, eine präzise Diagnose zu stellen und Ihren maßgeschneiderten Behandlungsplan vorzubereiten.

Lieber zu Hause auf Papier ausfüllen?

Kein Problem — laden Sie den Bogen als PDF herunter, füllen ihn in Ruhe aus und bringen ihn zum Termin mit.

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PDF: ~1 MB · A4 · 6 Seiten

Schön, dass Sie zurück sind Wir haben Ihre Daten aus der Schnellanmeldung übernommen. Sie können sie unten gern noch korrigieren oder ergänzen.

Wichtig: Ihre Daten sind sicher Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht (Art. 9 DSGVO). Die Übertragung erfolgt verschlüsselt (TLS). Das automatisch erzeugte PDF an die Praxis ist mit Ihrem Geburtsdatum als Passwort verschlüsselt. Pflichtfelder sind mit * markiert.

1. Persönliche Daten

Anrede *

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Beruf

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefon *

Mobil

E-Mail *

Wie sind Sie versichert? *

Gesetzlich Privat Beihilfe Selbstzahler

Name Ihrer Krankenkasse

5. Anliegen & Behandelnde

Wer behandelt Sie aktuell oder regelmäßig? Und was erwarten Sie sich von Ihrem Termin bei uns?

Hausarzt (Name & Ort)

Zahnärzte (Name & Ort)

Heilpraktiker (Name & Ort)

Was führt Sie zu uns? *

Was erwarten Sie sich von unserer Behandlung?

Woher kennen Sie uns?

6. Wichtige Informationen & Einwilligungen

Wichtige Informationen zum Ersttermin

Unser Bestreben ist es, einen maximalen Nutzen für Ihre Gesundheit zu erzielen. Anders als vielfach angenommen wissen wir heute, dass das Spiel der Gesundheit zu 60–80 % über Zähne und Kiefer entschieden wird.

Eine fundierte ganzheitliche Zahnsanierung erfordert sorgfältige Planung. Die Erstuntersuchung kann bis zu 2 Stunden in Anspruch nehmen und wird individuell je nach Befund gestaltet. Damit ersparen wir Ihnen zwei bis drei Folgetermine und können ab dem nächsten Termin direkt mit der gewünschten Behandlung beginnen.

Leistungen des Ersttermins: Eingehende Untersuchung des Mund-, Kiefer- und Zahnsystems · Parodontal-Untersuchung · Vitalitätsprobe aller Zähne · 2D-Röntgen (OPG) · 3D-DVT inkl. Auswertung & Behandlungsvorschlag · Fotografische Dokumentation · Beurteilung der individuellen Mundhygiene mit anschließender individueller Prophylaxe. Hinweis: Den Schwerpunkt des Ersttermins setzen wir in Absprache mit Ihnen auf Ihre individuelle Situation.

Mögliche Zusatzleistungen: Meridiandiagnostik & Neuraltherapie-Testung · Digitale Kieferabformung · Funktions- und Laboranalyse · Spezielle Immundiagnostik & Blutwerte · Vitamin D3 / LDL-Messung · Oligo Scan / HRV-Messung.

Die finanzielle Investition für die genannten Leistungen beträgt in etwa 300 € bis 900 €. Ca. 5–10 Werktage nach dem Termin erhalten Sie einen Diagnose- und Therapieplan inkl. grober Kalkulation des zeitlichen und finanziellen Aufwandes.

Ihre Anmeldung wird von Dmitri Klass zeitnah ausgewertet (Auswertung Anamnese, Röntgenbilder, Befunde, Labordiagnostik, ggf. Kiefermodell). Für diese ärztlichen Vorableistungen wird eine Pauschale von 250 € erbeten, die anschließend mit den Leistungen des Ersttermins verrechnet wird.

Ich habe die obenstehenden Informationen zum Ersttermin (Kostenrahmen 300–900 €, Anzahlung 250 €) gelesen und bin damit einverstanden. * Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige in die Verarbeitung meiner Daten zur Patientenaufnahme und Behandlungsvorbereitung ein (Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO). * Ich entbinde die Praxis Dmitri Klass von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den von mir benannten Ärzten, Zahnärzten und Heilpraktikern, meiner Krankenkasse bzw. Krankenversicherung und willige ein, dass Unterlagen, Befunde und Röntgenbilder zur Weiterbehandlung zugestellt oder angefordert werden können. Diese Einwilligung ist freiwillig und jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerruflich (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Ich willige in die elektronische Speicherung meiner Daten im Praxisverwaltungssystem ein. Die Daten werden gemäß gesetzlicher Aufbewahrungsfristen (§ 630f BGB, 10 Jahre) behandelt. * Ich bin damit einverstanden, dass mich die Praxis per E-Mail oder Telefon zur Terminabstimmung und Behandlungsnachsorge kontaktieren darf. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner Behandlung Foto- und ggf. Videodokumentationen angefertigt werden, die zur ärztlichen Dokumentation und – nur nach gesonderter Freigabe – auch zur anonymisierten Veröffentlichung oder Information genutzt werden dürfen. Ich bestätige, dass alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. *

Ihr nächster Schritt

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Wir nehmen uns Zeit für eine ausführliche Beratung. Vereinbaren Sie online einen Termin oder rufen Sie uns direkt an.

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